aneurismi

Malattie e disordini neurochirurgici

Patologia vascolare



Cosa s'intende per aneurisma cerebrale?
Gli aneurismi cerebrali sono congeniti o ne vengono riconosciute delle cause?
Sono affezioni frequenti e quale età è più colpita?
Quali sintomi provocano?
Cosa comporta la rottura di un aneurisma?
L'emorragia da rottura di un aneurisma può essere definita un "ictus"?
Quali sono gli effetti dell'emorragia subaracnoidea?
L'aneurisma può essere un reperto occasionale?
Un emorragia subaracnoidea è dovuta sempre alla rottura di un aneurisma?
Quali indagini vengono eseguite per la loro diagnosi?
Vi sono cure mediche?
Qual è la terapia degli aneurismi?
Vi sono metodiche di trattamento non chirurgiche?
In che cosa consiste l'intervento chirurgico?
Quali rischi ho se non mi opero?
Quali rischi ho se mi opero?
Quale vita dopo l'emorragia e l'intervento chirurgico?



Cosa s'intende per aneurisma cerebrale?
Gli aneurismi cerebrali sono delle dilatazioni circoscritte delle arterie intracraniche di forma varia, ma generalmente sacculare, le quali si formano per progressivo sfiancamento di un piccolo tratto della parete arteriosa là dove vi è stata la perdita della lamella elastica; la parete dell'aneurisma per questo è estremamente fragile e suscettibile di rottura in quanto priva della normale protezione.
Gli aneurismi cerebrali sono congeniti o ne vengono riconosciute delle cause?
Non vengono definiti congeniti nel vero senso della parola, anche se vi sono state svariate ricerche e teorie in merito, ma più propriamente sono congenite alcune anomalie del calibro e della suddivisione di alcune arterie cerebrali, più precisamente di quel circolo anastomotico "ad anello" che unisce alla base praticamente tutte le arterie che si diramano al cervello e che va sotto il nome di "circolo di Willis" (da colui che lo descrisse nel 1664, nell'opera "Cerebri anatome"). Queste anomalie sono l'origine di progressive alterazioni circolatorie circoscritte del tutto asintomatiche (turbolenze) che causano nel tempo l'erosione e lo sfiancamento di alcuni tratti della lamella elastica delle arterie.Questa è la base patogenetica primaria; tuttavia vengono riconosciute delle cause secondarie e scatenanti tra cui, la più importante, l'ipertensione arteriosa o attività fisiche che implicano un brusco aumento della pressione arteriosa.
Sono affezioni frequenti e quale età è più colpita?
La gravità della malattia e la delicatezza della terapia fanno emotivamente sembrare tali affezioni molto frequenti. In realtà gli aneurismi cerebrali incidono mediamente in 10 casi per 100.000 abitanti. Si manifestano molto raramente nella prima decade di vita e divengono sintomatici con l'avanzare dell'età: più della metà si manifesta tra i 40 e i 60 anni. Le donne sono colpite più frequentemente degli uomini.
Quali sintomi provocano?
L'aneurisma, nella maggior parte dei casi, è una malformazione di piccolo volume a sviluppo lento o nullo e senza alcuna manifestazione clinica. I sintomi quindi sono associati alla sua rottura che generalmente avviene in modo improvviso e senza sintomi premonitori. I sintomi vanno dalla cefalea ai disturbi dello stato di coscienza, ai deficit neurologici sino alla morte in un terzo dei casi. La cefalea è il sintomo più comune e insorge nell'85-97% dei casi: è improvvisa e molto violenta, ben diversa pertanto dalle comuni e diffuse cefalee da altre cause.Nei casi in cui l'aneurisma è adiacente ad alcuni nervi cranici oppure è di notevoli dimensioni (aneurismi "giganti" oltre i 2,5 cm di diametro) possono manifestarsi dei sintomi specifici da compressione. Più frequentemente è interessato uno dei nervi cranici della motilità oculare per cui il paziente ha una diplopia (vede doppio).
Cosa comporta la rottura di un aneurisma?
La rottura di un aneurisma determina sempre un particolare tipo di emorragia che si definisce "subaracnoidea", nel frammezzo di quel foglietto meningeo molto sottile che ricopre la superficie del cervello e penetra come una ragnatela (dal greco "aracnoidè" = tela di ragno) accompagnando i vasi nei profondi anfratti e lacune cerebrali ("solchi" e "cisterne"). È pertanto un'emorragia generalmente diffusa, che interessa la superficie del cervello, anche se può avere delle localizzazioni specifiche. Meno frequentemente si ha un sanguinamento intracerebrale con conseguente ematoma.
L'emorragia da rottura di un aneurisma può essere definita un "ictus"?
Ictus deriva dal latino e significa colpo e quindi in termini traslati "evento improvviso". Anche l'emorragia subaracnoidea, come un infarto cardiaco del resto, può essere definita un evento ictale. Tuttavia per una abituale accezione comune, l'ictus cerebrale è una patologia diversa, dovuta a quegli eventi molto più frequenti di insufficienza circolatoria cerebrale (ischemie cerebrali) o alla rottura di piccoli capillari arteriosi cerebrali (emorragie cerebrali) ed è pertanto da tenere distinta dall'emorragia da rottura di un aneurisma.
Quali sono gli effetti dell'emorragia subaracnoidea?
A parte gli intuibili effetti di compressione locale in quei casi di ematoma intracerebrale, la diffusione spesso estesa e diramata dell'emorragia subaracnoidea esercita un'azione negativa più dal punto di vista chimico che meccanico con gravissimi quadri (coma, morte) anche in presenza di uno stravaso di sangue relativamente modesto. Si descrive, infatti, un'azione tossica da parte di alcune sostanze liberate dalla rottura dei globuli rossi direttamente sulle cellule cerebrali (edema e/o necrosi della cellula) e sugli stessi vasi arteriosi che possono restringersi abnormemente ed impedire l'afflusso di sangue procurando un'ischemia spesso irreversibile ("vasospasmo"). Questa azione tossica può presentarsi dopo qualche giorno dall'evento emorragico e può interessare un paziente anche in ottime condizioni cliniche.


Vasospasmo all'angiografia.
Risoluzione del vasospasmo.

L'aneurisma può essere un reperto occasionale?
Gli aneurismi cerebrali possono essere dei reperti occasionali nel corso di indagini diagnostiche eseguite per altri motivi. Sono questi i casi degli "aneurismi non rotti" la cui prognosi è legata ad un più favorevole trattamento in quanto il cervello non è stato interessato dall'episodio emorragico e dalle sue eventuali conseguenze.
Un emorragia subaracnoidea è dovuta sempre alla rottura di un aneurisma?
Non sempre. In una percentuale media del 10% circa dei casi in cui si sospetta per la sintomatologia un'emorragia subaracnoidea, l'accertamento diagnostico specifico, l'angiografia cerebrale, può risultare negativo. Si tratta dell'emorragia subaracnoidea definita "sine materia" e la prognosi è molto buona. Solo una piccolissima percentuale di questi casi tuttavia risulta positiva per aneurisma dopo un secondo controllo angiografico.
Quali indagini vengono eseguite per la loro diagnosi?
Prima di ogni indagine è estremamente importante la tempestiva interpretazione delle peculiari caratteristiche della cefalea e l'invio precoce in strutture sanitarie attrezzate.Il primo esame, da eseguirsi d'urgenza, è la Tomografia Computerizzata encefalica. Se questo non dovesse mostrare l'emorragia e la sintomatologia clinica è caratteristica, bisogna eseguire una puntura lombare che è in grado di evidenziare l'eventuale presenza di sangue nel liquor.La Tomografia Computerizzata encefalica è importante per esprimere la quantità di sangue negli spazi cerebrali (solchi e cisterne) ed avere una previsione prognostica relativa: una maggior quantità globale di sangue può essere indice di una maggiore probabilità di effetti tossici (vasospasmo).La diagnosi definitiva di aneurisma cerebrale tuttavia è affidata all'angiografia encefalica che si esegue ponendo un lungo catetere nell'arteria della coscia, all'inguine, (l'arteria femorale) portandolo fino alle arterie del collo (carotide e vertebrale) visualizzando tutti i vasi dell'encefalo. Così si può avere la conferma della presenza dell'aneurisma e la sua sede.Anche la Risonanza Magnetica e, oggi, le più recenti Tomografie Computerizzate (angio-TC) sono in grado di visualizzare le malformazioni vascolari in modo da poter evitare, in molti casi, l'angiografia diretta.
Vi sono cure mediche?
La terapia medica iniziale, che deve essere la più tempestiva possibile non è specifica per il trattamento degli aneurismi, ma limita o previene quegli effetti tossici legati all'emorragia subaracnoidea: i più importanti sono gli antiedemigeni cerebrali (diuretici come il "mannitolo" e cortisonici ad alte dosi), i sedativi ed i farmaci calcio-antagonisti. Importante è il trattamento dell'insufficienza respiratoria nei pazienti comatosi: questo deve essere eseguito in precedenza a qualsiasi altro provvedimento, anche diagnostico. Un ulteriore abbassamento dell'apporto di ossigeno comporta un ulteriore danno ad un cervello che ha già subito un'emorragia.
Qual è la terapia degli aneurismi?
La terapia specifica è quella chirurgica. Essa consiste nell'esclusione della sacca aneurismatica dalla circolazione arteriosa, impedendone così il risanguinamento.
Vi sono metodiche di trattamento non chirurgiche?
Alcuni decenni fa' prima dell'avvento delle tecniche microchirurgiche, il trattamento chirurgico degli aneurismi cerebrali era caratterizzato da tassi di mortalità molto elevati.

Duplice aneurisma: da un lato esclusione con clip, dall'altra con spirali.
Oggi la tecnica microchirurgica riesce ad avere degli eccellenti risultati e praticamente sia la morbilità che la mortalità sono legate alle conseguenze dell'emorragia e non al provvedimento chirurgico. Quanto, comunque, questo rimane ancor sempre una chirurgia delicata che andrebbe eseguita da chirurghi dedicati.Negli ultimi anni si è sviluppata una tecnica endovascolare, di chiusura della sacca dall'interno con dei microcateteri. Con la sua diffusione si stanno capendo meglio le indicazioni migliori e sembra porsi oggi come una metodica complementare a quella chirurgica.
In che cosa consiste l'intervento chirurgico?
L'intervento chirurgico comporta una tricotomia limitata, generalmente anteriore appena dietro l'attaccatura dei capelli, destra o sinistra sopra la fronte oppure dietro l'orecchio per alcune forme di aneurisma posteriore ed, infine, una tricotomia totale in caso di aneurismi multipli. L'incisione cutanea è limitata ed invisibile dopo la nuova crescita dei capelli.Lo sportello osseo (opercolo) è di pochi cm di diametro e il raggiungimento dell'aneurisma avviene attraverso le fessure naturali del cervello ("solchi" e "scissure").



Varie fasi chirurgiche di chiusura della sacca aneurismatica.

Per chiudere l'aneurisma si usano una o più clips metalliche (sofisticate mollette in titanio) che vengono poste a livello del "collo" dell'aneurisma, chiudendolo, ma lasciando libere le arterie normali della circolazione cerebrale.


Aneurisma cerebrale.
Esclusione dell'aneurisma con clips.

Quali rischi ho se non mi opero?
Per quanto il rischio di una rottura dell'aneurisma non sia statisticamente alto (4% all'anno), l'attuale tecnica chirurgica ha fatto sì che in presenza di un aneurisma cerebrale si pone l'indicazione chirurgica. È ovvio che andranno valutate le condizioni generali e l'età del paziente. Il limite d'età più frequente è di 75 anni.
Quali rischi ho se mi opero?
L'intervento chirurgico ha di per sé rischi nettamente inferiori all'evoluzione naturale che prevede una probabilità di risanguinamento del 15-20% entro due settimane e del 50% entro sei mesi con una media del 3% per anno. È pertanto la terapia di scelta. La mortalità legata all'intervento chirurgico è globalmente del 10 % comprese tutte le categorie di pazienti, mentre scende a 0% negli aneurismi non rotti e a poco più dell'1% nei casi con emorragia subaracnoidea senza iniziali segni neurologici. La possibilità di avere una paresi transitoria o definitiva è generalmente legata all'insorgenza precoce o tardiva (anche qualche giorno dopo l'intervento) al vasospasmo dovuto agli effetti tossici dell'emorragia e secondariamente alla stimolazione meccanica delle arterie.
Quale vita dopo l'emorragia e l'intervento chirurgico?
Nel paziente possono esitare le eventuali conseguenze dell'emorragia. Se il soggetto ha superato bene l'emorragia e quindi anche l'intervento, può riprendere una vita normale.

L'emorragia subaracnoidea
Strategie di gestione
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